A Doença da Saúde tem cura?

Os cidadãos que dispõem de um plano de saúde e querem um atendimento médico não se acotovelam em extensas filas nos hospitais de emergência da rede conveniada; eles procuram os consultórios médicos. Paralelamente, de cada dez pacientes do Sistema Único de Saúde que, freqüentemente, aguardam o atendimento em filas intermináveis, apenas dois deveriam estar ali. Por quê? Será que os ambulatórios e postos de saúde do SUS não funcionam? Aqui começa a doença da saúde.

Como as nossas políticas públicas não se prepararam para a transição demográfica, as emergências encontram-se abarrotadas de idosos, portadores de doenças crônicas agudizadas - de cada dez macas, oito são ocupadas por eles. No Rio de Janeiro, 13% da população já passaram dos 60 anos. São pessoas que não conseguem diagnosticar e tratar a pressão elevada ou o aumento de glicose no sangue na rede ambulatorial. Enfim, a tendência é acabar numa maca de hospital com A VC (derrame) ou com os rins lesados pela diabetes.

Além desses fatores, pesa muito na saúde a questão das desigualdades sociais e econômicas. Dos 14 milhões de fluminenses, 76% moram na Região Metropolitana (RM), onde o índice de pobreza é muito expressivo. Estatísticas divulgadas pelo IBGE mostram que, na capital do Estado, este número chega a 13%. Já no município vizinho de Japeri, por exemplo, atinge 38% da população. Em Nova 19uaçu, chega a 25% e, em Duque de Caxias, beira os 28%. A renda média mensal dos moradores da RM/RJ foi a que mais caiu no Brasil nos últimos 12 meses.

A cidade do Rio de Janeiro também convive com enormes bolsões de pobreza, semelhantes aos da Baixada Fluminense. Nestes locais, o poder público não oferece consultas, nem exames suficientes, não disponibiliza os leitos necessários e nem mesmo fornece medicamentos em quantidade suficiente para tratar os cidadãos, que já enfrentam dificuldades em todos os setores: do acesso ao saneamento básico à alimentação de qualidade, passando pelo transporte e pela educação. Numa breve avaliação dos problemas enfrentados na capital, verifica-se que 1,8 milhão de cariocas moram nos 33 bairros de pior IDH. Eles representam 38% do total da nossa população. Nestes locais de abandono de políticas públicas, moram 39% dos jovens cariocas até 19 anos. Também nestes bairros residem 51% dos analfabetos de toda a cidade. O desemprego em algumas destas áreas é também preocupante: 200/0 no Jacarezinho e 19% no Complexo da Maré, só para citar dois exemplos. Entretanto, é na Região Metropolitana e nos bairros mais pobres da capital que não encontramos os serviços de saúde necessários.

O que fazem, então, os moradores dessas regiões? Migram para outros bairros da capital, acreditando na existência de melhores recursos. Infelizmente, muitos já sem condições de atendimento, com complicações incontornáveis, perambulam por hospitais e morrem nas macas das emergências.

E os administradores públicos, como se comportam? Em primeiro lugar, é preciso entender que o financiamento da saúde no Brasil é feito pelo Ministério da Saúde, Estados e Municípios. Entretanto, muitos prefeitos, e governadores não vêm cumprindo a parte deles nesta tarefa. A Comissão que presido na Alerj acabou de realizar um levantamento sobre a matéria em relação ao exercício de 2002 e chegou a uma triste conclusão: diversas prefeituras não investiram o que manda a lei, enquanto outras gastaram os recursos com ambulâncias para remover mais rapidamente seus pacientes (rebocoterapia).

Diante desta situação, é fundamental que o Ministério da Saúde e o Tribunal de Contas do Estado cobrem imediatamente das autoridades um melhor cumprimento de suas missões, como investir no programa de Saúde da Família, na ampliação da rede de unidades básicas e na fixação de recursos humanos nos bairros mais pobres. No caso específico da capital, a Secretaria Municipal de Saúde precisa melhorar e ampliar a oferta desses serviços nas áreas mais carentes.

O que não podemos aceitar é a atuação do governo do Estado do Rio de Janeiro e do governo federal, misturando os recursos da execução de serviços de Saúde com os recursos da alimentação e do saneamento.

É claro que água limpa e comida boa são importantes para a Saúde. Mas devem ser financiadas com recursos próprios, não com escassos recursos que hoje são gastos na prevenção de doenças, nos programas de vacinação, materno-infantil ou de saúde da família.

A doença da Saúde, é claro, tem cura. O que nós esperamos é que o tratamento seja clínico e não cirúrgico. Só os governos podem executá-lo, mas a sociedade precisa fiscalizar, e muito.

A saúde do Rio - Algumas alternativas

No município do Rio de Janeiro, os problemas de gestão confundem-se com o sub-financiamento. Os recursos orçamentários para investimentos em 2008 serão quase 50% menores do que os de 2007, sob a alegação de que já investimos muito para o PAN no último ano. Portanto, para fazer funcionar o Hospital de Acari, por exemplo, a Secretaria Municipal de Saúde terá que retirar recursos de custeio de outros hospitais para suprir a nova unidade.

Segundo a Constituição, a Prefeitura é responsável pela rede básica, ou seja, os centros e postos de saúde. Apesar disso, não consegue cumprir satisfatoriamente tal responsabilidade. Enquanto isso, o Governo do Estado anuncia a inauguração dos chamados “Postos de Saúde 24 horas”. Na verdade, tais postos não passam de Unidades Pré-hospitalares (UPAS), que num passado recente existiam com o nome de “Mini Postos de Saúde do PESB (Programa Especial de Saúde da Baixada Fluminense)”. Mas agora virou moda os políticos escolhem os locais para as novas UPAS e em seguida, lá estão eles nas inaugurações, com toda pompa, discursando em palanques.

O Governador do Estado, que classificou como “genocídio” o que encontrou na rede pública de saúde no início de 2007, voltou a visitar os hospitais estaduais em janeiro de 2008. Desta vez, pediu desculpas aos familiares dos pacientes, já que a situação continuava péssima. Não poderia ser diferente, pois apesar das duras críticas feitas pelo Governador à sua antecessora pelo mau uso dos recursos públicos na saúde, o primeiro orçamento enviado à ALERJ em sua gestão repetiu vários erros da gestão anterior. Ou seja, manteve os desvios de recursos do Fundo Estadual de Saúde, cerca de R$ 250 milhões de reais, que, ao invés de aplicados na saúde, serão utilizados em programas como “Restaurante Popular”, “Farmácia Popular” e no pagamento de juros da dívida do programa de despoluição da Baia da Guanabara. Além desse erro lamentável, a promessa feita durante a campanha eleitoral sobre o “Plano de Cargos, Carreiras e Salários” (PCCS) dos funcionários da saúde também não foi cumprida. Tal plano fazia parte de uma lei sancionada pelo próprio governador, quando este presidia a ALERJ.

Ainda neste primeiro ano de governo, utilizando o seu “rolo compressor” na Assembléia, o Executivo Estadual aprovou, sem nenhuma discussão com a sociedade, o polêmico projeto que cria as Fundações Estatais de Direito Privado, rejeitado pelos Conselhos de Saúde.

Esses são fatos que demonstram o quanto o discurso das autoridades está distante da realidade dos pacientes. As autoridades deveriam rever a sua estratégia para a implantação do chamado CHOQUE DE GESTÃO. Seria interessante também que as sugestões feitas pelos estudiosos no assunto fossem aproveitadas, seguindo as recomendações das conferências de saúde e das entidades dos profissionais da área.

A Prefeitura deveria planejar a ampliação da sua rede de centros e postos de saúde, que hoje não representa nem metade da capacidade instalada necessária para uma cidade com seis milhões de habitantes. Além disso, uma nova política de recursos humanos é imprescindível para enfrentar a atual falta de clínicos, pediatras, urologistas, neurologistas entre outros profissionais de saúde, tanto na atenção primária, quanto na média complexidade. A prefeitura gasta 50 % do seu orçamento para pagar pessoal e, ainda assim, apresenta baixos salários e carência de profissionais em varias áreas da cidade. A ampliação do Programa de Saúde da Família é outra obrigação do gestor municipal que resiste à evolução deste programa. Nossa cobertura é uma das mais baixas do país.

Uma experiência riquíssima que a Secretaria Municipal de Saúde poderia proporcionar aos cariocas em 2008 seria a entrega da gestão do novo Hospital de Acari aos funcionários de carreira da Prefeitura. Capacitados em gestão em saúde e com grande experiência administrativa, dezenas de funcionários possuem plenas condições para gerenciar tal unidade. Um contrato de gestão estabeleceria metas a serem cumpridas e uma complementação salarial seria paga pela produtividade alcançada. A junção do “Governo Eletrônico”, a realização de contratos de gestão e o estabelecimento da política de metas certamente contribuiriam para um significativo avanço na gestão pública, é claro, se gerenciados por competentes gestores municipais.

Quanto ao Governo Estadual, seria ideal que a Secretaria de Saúde assumisse de vez a sua função de reguladora do sistema. Assim, teríamos a Central de Regulação de Leitos atuando em todo o Estado, com a colaboração das Unidades Federais e Municipais. A experiência vitoriosa do SAMU e do GSE poderia ajudar na solução desse problema.

Finalmente, um grande avanço para a saúde do nosso Estado seria o fim da política do “QI”, ou “quem indica”. Para isso, nossas autoridades deveriam implementar todas os avanços e modernizações que desejam, utilizando seus funcionários que têm formação e experiência nesta atividade. Os que não cumprissem os contratos assinados seriam devidamente punidos com a suspensão do pagamento por produtividade, bem como aqueles que atingissem as metas pré-estabelecidas deveriam ser premiados. Desta maneira, sem a proteção aos maus funcionários que ainda existem hoje, seria eliminada a impunidade que acoberta politicamente os incompetentes que ocupam alguns cargos públicos. Tudo isso seria viável, se houvesse vontade política. Ou será que a saúde não é um direito de todos, nem um dever do Estado?

SUS x SAÚDE SUPLEMENTAR

Quem se dispõe a ajudá-los?

No início do novo século, no auge do desenvolvimento tecnológico e sob a ótica da globalização mundial, vivemos no Brasil um terrível paradoxo. A insegurança quanto aos serviços de saúde oferecidos, tanto na rede pública quanto na rede privada.

Convivemos com dois sistemas de saúde. Um deles, o SUS, deveria ser o responsável pela preservação da saúde e pela assistência a 130 milhões de brasileiros. Um diagnóstico sobre este sistema nos mostra que ele sofre de falência múltipla dos órgãos. Para tentar salvá-lo deverão ser gastos, este ano, mais de R$ 30 bilhões. Ficando no ar, ainda, a extensão das seqüelas resultantes dos tratamentos deixados pelas administrações anteriores.

O outro sistema que deveria atender satisfatoriamente a mais de 40 milhões de brasileiros está neste momento conseguindo desagradar a todos os seus componentes, apesar de gastar mais de R$ 25 bilhões por ano. Este sistema, denominado de Saúde Suplementar, encontra-se, neste momento, internado numa UTI, enfrentando uma "parada cardíaca" que parece irreversível, se medidas providenciais não forem tomadas.

Este sistema, que foi criado para ser mais uma opção do cidadão, parece que hoje, pelo menos na ótica dos marqueteiros, veio mesmo para substituir o outro que, como costumam dizer· os vendedores de planos de saúde, não funciona. Será que com esta interpretação a saúde suplementar funcionará?

Entendemos que é urgentíssimo rediscutir com os vendedores, executores, financiadores e sociedade o que significa um plano de saúde.

Será que todos sabem, ou acreditam, que um sistema de saúde com mais de duas mil operadoras, que cobrem 40 milhões de usuários, terá viabilidade para quase 80% de empresas que têm um número de beneficiários muito baixo?

Será que estas empresas (80% do total em atividade) têm o direito de continuar dizendo ao cidadão desinformado, que migra do sistema público para o suplementar, que vai oferecer a ele e à família dele consultas, exames e internações pelos míseros 20 e poucos reais que constam nos anúncios de jornais?

Como discutir com os prestadores deste sistema o excessivo número de consultas e exames que continuam inviabilizando a relação com as operadoras, se são exatamente elas (as operadoras) que, para melhorar o seu nicho de mercado, patrocinam farta propaganda na mídia, mostrando que seus produtos são os melhores porque oferecem os exames mais sofisticados e hospitais que são verdadeiros hotéis cinco estrelas. Quem vai acreditar em quem?

O diagnóstico atual é, no mínimo, sombrio. No município do Rio de Janeiro, onde vivem, aproximadamente, 6 milhões de cariocas, 54% deles são beneficiários de algum plano de saúde. Entretanto, não chega a este percentual o volume de usuários satisfeitos com o produto comprado.

Todos os atores deste sistema estão insatisfeitos. Uns porque a lucratividade caiu; outros porque os serviços oferecidos são muito diferentes daqueles que foram anunciados pelos "vendedores de ilusões"; e há, ainda, aqueles que, alijados de qualquer política de reajustes são obrigados a viver num sistema onde parece que não há inflação e, assim, os seus honorários estão defasados.

Cientes da grave situação que atravessam todos estes brasileiros, optamos por criar um espaço público para a discussão dos problemas e para o encaminhamento mais rápido de propostas de soluções para as autoridades que têm a obrigação de decidir os impasses.

Criamos, na Assembléia Legislativa do Rio de Janeiro, uma Comissão Especial de Saúde Suplementar que está pronta para receber sugestões ou propostas para encaminhamento à ANS, com o intuito de agilizar a viabilização de soluções para o sistema.

Desde já, colocamos o nosso e-mail (pinheirosaude@gmail.com) à disposição daqueles que desejarem ajudar, enviando sugestões e propostas.

Não temos dúvidas de que serão necessárias alterações urgentes no sistema, mas temos a certeza de que elas devem ser propostas pelos profissionais que atuam e conhecem o setor.

Vamos tentar evitar que esta "parada cardíaca" se tome irreversível.

O início dos problemas da Saúde Pública do Rio de Janeiro - PARTE III

3 – Como funciona hoje a Rede de Saúde

Em 2005 uma intervenção federal na área de saúde foi realizada no Rio de Janeiro. A Prefeitura foi desabilitada da sua condição de gestora plena, e assim, os recursos financeiros transferidos pelo Governo Federal passaram para o controle da Secretaria Estadual de Saúde. Esta situação perdurou até 2006, quando a gestão plena foi devolvida à Secretaria Municipal pelo Ministério.

Conforme determina a legislação federal, o Município do Rio de Janeiro é responsável pela atenção básica, além do atendimento de urgência e emergência. Tais funções são realizadas por suas unidades espalhadas por toda cidade. Entretanto, vários hospitais, além de realizar o tipo de atendimento citado, também fazem a cobertura de média e alta complexidade, invadindo assim a competência dos hospitais federais e estaduais. Os grandes hospitais municipais (Souza Aguiar, Salgado Filho e Miguel Couto), por exemplo, não só prestam o atendimento que deveria ser realizado pelas unidades de atenção básica, como também ajudam no atendimento da média e alta complexidade. Isso contribui para que o orçamento dessas unidades corresponda a mais de 50% do custo total da Secretaria Municipal de Saúde.

Outros indícios da enorme confusão administrativa que vivenciamos podem ser verificados na atuação (incorreta) da Secretaria Estadual de Saúde como executora de serviços que seriam de competência da Prefeitura. Um exemplo disso está nos hospitais estaduais de emergência localizados na região que vai da Penha até Santa Cruz. A gestão dos mesmos deveria estar sob poder Prefeitura, o que não acontece. O Governo Federal também invade a competência municipal, ao manter sob sua gestão unidades de emergência como o hospital do Andaraí, que deveria estar sob administração do município. Entretanto, após a intervenção de 2005, a União deixou nas mãos da prefeitura o hospital da Piedade, uma unidade de alta complexidade que certamente deveria ter gestão federal. Alguns institutos especializados, como o de Geriatria e o de Medicina Física, ou os Hospitais Jesus e Barata Ribeiro, são gerenciados pela Prefeitura, mas deveriam estar sob o comando do Governo do Estado, como já acontece com outras unidades semelhantes (Hemorio, IEDE, IESS).

Todos os aspectos até aqui abordados mostram as grandes dificuldades enfrentadas pelo Rio de Janeiro no setor saúde. A multiplicidade de gestores (municipal, estadual, federal, universitário, filantrópico e outras unidades particulares conveniadas) nas unidades que atendem ao SUS resulta na existência de um imenso e desorganizado conglomerado de hospitais, e não numa rede integrada e hierarquizada como propõe a legislação pertinente. Esta situação tem origem nos erros e na incompetência gerencial das três esferas de governo.

É importante que os gestores do sistema saibam utilizar de forma satisfatória os espaços criados pela avançada legislação do SUS. Ela prevê, por exemplo, a possibilidade da pactuação entre os entes de governo através das Comissões Intergestoras Bipartide (CIB) e Intergestora Tripartide (CIT). Ao participar dessas comissões, os gestores poderiam organizar melhor esta imensa rede, que hoje não passa de um conglomerado sem regulação. Cada esfera de governo precisa saber como cumprir a sua parte, além de aproveitar o bom momento atual criado pelo novo Ministério da Saúde, no sentido de consolidar definitivamente o SUS no Rio de Janeiro.

Em 2006, com o consenso do Conselho Nacional dos Secretários de Saúde (CONASS) e do Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS) e a concordância do Conselho Nacional de Saúde (CNS), o Ministério da Saúde lançou o Pacto pela Saúde 2006, constituído dos documentos: Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto pela Gestão, que finalmente reconhecem a autonomia dos entes republicanos e institui os Termos de Compromisso de Gestão Federal, Estadual e Municipal, que vinculam a delegação de responsabilidades entre as três esferas de governo à correspondente assinatura de acordo, envolvendo os recursos financeiros disponíveis.

Essa nova estratégia do Ministério da Saúde se reveste de enorme importância para todos, porque reconhece finalmente A SAÚDE como uma política de Estado, e não apenas como um programa de governo.

Fontes consultadas:

- Constituição da República Federativa do Brasil (Editora Saraiva, 2006)

- Artigo: “O Desafio Municipal da Saúde” (Valmi Pessanha Pacheco – SMS / FGV)

- Série “Pactos pela Saúde 2006” – Volume I e II (MS, CONASEMS e CONASS)

- Série “Pactos pela Saúde 2006” – Política Nacional de Atenção Básica (MS, CONASEMS e CONASS)

- Revista da ABRASCO “Ciência e Saúde Coletiva”

Volume 11 - n.º 3 – “Avaliação como Estratégia de mudança na Atenção Básica”

Volume 12 – n.º4 – “Situação e desafios do Sistema Hospitalar Brasileiro”

- DATASUS (www.datasus.gov.br)

O início dos problemas da Saúde Pública do Rio de Janeiro - PARTE II

2 – A Constituição de 1988 cria um novo sistema de saúde: o SUS

Em 1988, um amplo processo de redemocratização do país resultou na criação da uma nova Constituição Federal. E pela primeira vez em nossa história, o texto constitucional fazia referencia direta à saúde, com diversos artigos sobre o assunto (vide Arcabouço Jurídico).

O novo sistema criado é PÚBLICO, UNIVERSAL, DESCENTRALIZADO, DE ACESSO IGUALITÁRIO, EQUÂNIME, INTEGRAL NA PREVENÇÃO E NA ASSISTÊNCIA, e ainda apresenta a possibilidade de participação da comunidade, através dos Conselhos de Saúde. Este é o SUS, Sistema Único de Saúde, arquitetado durante anos pelos profissionais ligados à “Reforma Sanitária”.

Em 1990 são sancionadas a Lei Federal n.º 8080, que organiza os sistemas de saúde, e a Lei n.º 8142, que trata das transferências intergovernamentais de recursos financeiros e do controle social. A partir daí, e agora já sob o comando do Ministério da Saúde, várias normas operacionais são editadas para regulamentar todo o sistema no território nacional, descentralizando o poder e determinando seu financiamento. São elas as Normas Operacionais Básicas (NOBs) SUS 01/91, 01/92, 01/93, 01/96 e a Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS) 01/02.

No que tange ao financiamento do sistema, pode-se dizer que ele ficou cada vez mais complexo. Ao mesmo tempo em que a União vem transferindo responsabilidades crescentes a estados e municípios, ela paradoxalmente concentra cada vez mais a arrecadação dos tributos. A participação do Governo Federal nos orçamentos direcionados à saúde caiu de 70 para 45% nos últimos anos. Entretanto, a esfera municipal é o local de maior proximidade entre o cidadão e o governo, fato que transforma as instituições municipais em alvo de grande pressão por melhoria nos serviços de saúde e garantia de atendimento. Sobre o financiamento, discutiremos mais detalhadamente em documento posterior.

Entre os anos de 1995 e 1998, seguindo as regras da descentralização administrativa, ocorreu na cidade do Rio de Janeiro o maior processo de municipalização de saúde do país. O Governo Federal, com a concordância da prefeitura na gestão de Luiz Paulo Conde, transferiu para o governo municipal quatorze postos de assistência médica (PAMs), quatro hospitais-maternidade, três hospitais psiquiátricos e seis hospitais gerais com elevado nível de complexidade, incompatíveis com o perfil de atendimento do município. Juntamente com essas 27 unidades, foram transferidos 13 mil servidores federais, sem que a Prefeitura conseguisse atualizar os repasses financeiros para o custeio ou para a reposição do pessoal junto ao Governo Federal durante os anos seguintes. Muitos servidores se aposentaram ou faleceram, o que obrigou o governo municipal a contratar novos funcionários.

Ao analisar a evolução da Rede Pública de Saúde do Rio de Janeiro e as mudanças ocorridas na legislação pertinente, associadas à mudanças sociais significativas, como a urbanização e industrialização, além de alterações demográficas - como o aumento da expectativa de vida do brasileiro - e da crescente revolução tecnológica, podemos chegar a conclusão de que estamos vivendo uma nova realidade na Saúde. Fica evidente a insuficiência de recursos para englobar as necessidades de toda população e a dificuldade cada vez maior do gerenciamento desse complexo sistema.